刘晶炜：“我的医疗云心路历程”

这些年IT行业的概念潮流层出不穷，作为在信息管理领域摸爬滚打了十几年的老兵，我已不再容易轻易的被概念潮流所俘获。一开始接触近年来风头正劲的云计算时，坦率地说我首先想到的不是如何去跟随附和这个潮流，而是质疑其技术的成熟度及实际的市场需求。从内心深处完全没有准备好接受新的变革。

云计算究竟是一种变革的技术还是商业的变革？如果仅仅从技术的角度去探寻云计算，云计算与过去产生过的技术变革的根本区别是什么，为什么我们如此自信地认为这种技术未来会大行其道？我咨询了众多云计算技术专家，依然无法解决我心中的困惑，归根到底，经历了十几年IT高速发展后，我已深深的质疑单纯以技术驱动的变革能否在市场上取得成功。近年来我一直在潜心研究的医疗行业的信息化，随着了解的深入，日益认识到医疗行业的信息化需要的不仅仅是先进的技术，更重要的是在建设模式上进行深层次的变革。当我从商业模式变革的角度去审视云计算时，就逐渐转变为一个坚定的医疗云计算倡导者。

去年我选择了中国西部地区的一个区进行深入的调研，了解医疗改革的实际情况，信息化的历史和现状及面临的挑战。这个区有60余万户籍人口，9家社区卫生服务中心，46个社区卫生服务站，未来两年还将新建或改造上百个社区卫生服务站和村卫生室。目前全区卫生系统没有一个专职的IT人员，每个社区卫生服务中心有一个简陋的机房，全区卫生过去每年的IT投资不足百万，现有的信息系统建起几年后由于缺乏维护和支持大多处于瘫痪状态。而过去IT系统对他们的工作帮助有限。由于新医改的推行需要配套的信息系统，卫生局管理层及基层业务人员产生了大量而急迫的IT需求。目前他们所面临的主要挑战是没有专业的人员来规划IT，没有足够的资金来建设IT，没有合理的机制来运行IT。

这只是中国中西部地区现状的代表，类似这样的区县中国有很多，未来中国将有数万家社区卫生服务中心，他们中的大多数所面临的IT人员，建设资金，运行机制的挑战是相同的，而新医改所带来卫生行业IT建设的迫切性日益强烈，矛盾十分突出。如果用传统的IT建设模式，信息系统是各卫生局控制的内部系统，需要各卫生局独立规划独立建设，这样将要求为每个区配备足量的IT人员，建设数不清的数据中心，让他们各自考虑业务需求，找极为分散的IT厂商开发相近但不标准的应用，各区之间信息系统难以连通，信息难以跨部门，跨地域共享，未来整合为统一有序的网络成本极大。这是我国的实际国情。短期之内难以根本性改变。在新医改的背景下，中国数万基层医疗机构的信息化是一个重大而迫切的挑战。

我们换一个角度来思考医疗信息化的问题。今天基础网络已十分发达，基层医疗机构在缺专业人才，缺充足资金的情况下，是否可考虑放弃自建系统，而转向购买成熟的信息服务。如果大多数的基层医疗机构都愿意转向购买服务，这样就可以产生规模效应，汇集零散的资金，建设对所有基层医疗机构都有吸引力的信息服务，从而使基层医疗机构能够使用更高质量，更可靠更成熟的应用。从而实现双赢或多赢。这就是我认真思考云计算商业模式在医疗应用的开始。

云计算所带来的首先不是某种特定的技术，而是颠覆性的商业模式。在云计算的模式下，用户从自建信息系统走向购买相对标准的信息服务。中国的基层医疗机构信息化所面临的巨大挑战却可成为实践这种颠覆性商业模式的沃土，进行一次破坏性创新(利用技术进步效应，从产业的薄弱环节进入，颠覆市场结构，进而不断升级自身的产品和服务，爬到产业链的顶端)。

基层医疗机构是整个医疗体系中最为薄弱的环节，信息化需求强烈，固有的信息系统包袱很小，也没有传统的势力，比较适合进行大刀阔斧的变革。另一方面基层医疗机构的系统与大型医院相比相对简单，比较容易进行标准化建设，新医改制度的推行对基层医疗机构有很多标准化的业务及管理要求，从客观上也提供了一个进行标准化的外部环境。从管理体制上看，按照新医改的设计，基层医疗机构都归属地方政府统一管理，从而为推行标准提供了很好的机制保障。

云计算是否只适用于基层医疗机构呢? 我认为这只是开始。目前区域医疗机构间的互连互通也是困扰行业很久的课题。目前全国各地都在考虑或正在建设区域医疗信息化，力求解决区域医疗机构间协作业务流程的互连互通，信息的共享，标准化的需求强烈，然而标准化的成本很高，推进标准化的难度很大。各地区区域医疗信息化的需求十分类似，在本质上没有太大差别。如果我们不把区域医疗信息化视为每个区域自己的内部系统建设，把易于标准化的共性部分用云计算的模式进行建设，考虑一个开放共享的架构，由可信的第三方进行高质量高标准的建设，对各区域进行开放，提供服务接入。而各区域只对自己特有的部分进行补充建设，将有可能从总体上大大节约建设成本，提高建设的质量，大大推进医疗信息系统的标准化程度，为大范围的互连互通奠定坚实的基础。

如果说云计算的商业模式顺应了基层医疗机构信息化发展的潮流，那么与之相适应的关键技术是什么？要回答这个问题，首先我们需要分析在医疗实践云计算的挑战。

中国的医疗体系目前正处在关键的转型期，虽然国家有统一的改革方向，但各地区在落实各项改革措施方面有很大的地方特色，从卫生局到各级医疗机构，内外的业务流程和管理模式都在一个摸索创新的过程中，存在相当程度的动态变化需求。如何让云平台所提供的相对标准的服务适应不同地区用户可能存在的差异性需求将是一个巨大的技术挑战。这样的差异性将体现在系统的外部接口及系统的内部流程及管理模式的方方面面。归根到底，云计算要求应用的软件化程度很高，灵敏性和适应性要很强。传统以工程项目实施为导向，通过大量实施人员在现场修补应用的模式将不能适应云计算的要求。

要解决上述问题，我们必须从应用系统的架构入手，分析可能的解决方法。首先需要建立的是应用平台的观念。

在过去40年中业务应用的敏捷度和适应性的发展大致经历了以下几个阶段，早期将数据访问管理从业务应用中分离，使数据的访问与业务应用代码相对独立，从而产生了数据库技术。然后发展到业务应用的参数化，将局部可变的业务内容定位为可调整的参数，实现应用的参数可配置，套装软件在这一时期应运而生，一定程度上缓解了业务灵活性的压力。随着业务灵活性要求的进一步提高，仅仅参数可配置也不能很好满足要求，又进一步抽象出业务流程的概念，产生了流程可配置的要求，从而导致业务流程引擎技术的出现。当业务的复杂性进一步发展，应用中的业务规则成为影响应用适应性的关键挑战时，业务规则的管理也逐渐从应用中独立出来，力求实现不同用户的业务规则动态可配置，从而导致业务规则引擎技术的出现。以下是一个应用演进发展的概要总结。在过去的应用演进过程中，如何平衡平台化的成本与其所提供应用敏捷度及适应性的价值，一直是众多应用提供商面临的矛盾选择。在云计算的商业模式下，每个用户可以拥有自己的数据，自己的业务流程和业务规则，但不必自己独立拥有数据库，流程引擎，规程引擎等中间件平台，而是使它们成为公共的设施。可实现平台化的部分在大多数用户间进行共享，而在配置后的个性化部分由不同的用户独享，从而达到成本与效益的最大化。

今天大多数的医疗软件采用的是简单的应用架构，由于大多数是以项目的模式进行部署实施，而每个项目的经费有限，所以几乎没有引入能提供应用灵活度的高端中间件技术。业务流程，业务管理报表及业务规则都是通过手工编程的方式进行实现。一旦用户的需求发生变化或不同地区用户的需求有较大的差异，应用软件就难以自动适应。在云的商业模式下，我们可考虑将应用软件中大多数可变的部分(业务流程，业务管理报表及业务规则等) 平台化，引入流程引擎，报表平台，业务规则引擎等高端中间件技术，通过多租户的模式，使这些高端的中间件能够在多个用户间进行可靠而又隔离的共享，降低每个用户使用高端中间件的成本。同时使用户可配置自己的流程，管理指标及业务规则，尽量较少代码的修改。不同用户的最佳实践经验可以流程库，指标库和规则库的形式沉淀下来，便于经验的分享。采用这种模式，将可大大提高医疗行业应用的敏捷度和适应性。

如果我们从行业架构的角度来思考云计算模式对技术应用的影响，则更多地需要思考医疗领域所面临的另一个巨大挑战：医疗行业应用的整合。新医改要求各级医疗机构间进行深度的协作，实现双向转诊等多种跨机构业务的协同。这就涉及到不同医疗机构间应用的整合与互操作。从单个业务功能的角度看，任何具体的业务功能都是可实现的，关键的是如何实现才能够有业务的扩展性和灵活的适应性。点对点的集成实现比较简单，但架构可扩展性很差，业务变化的适应性也很低。随着整合集成深度的提升，逐步发展为基于总线架构的应用互操作，关注消息及接口的标准。当应用间相互协作的需求越来越多，各应用间需要共同访问的数据日益增多，支撑的业务流程日益紧密时，将各应用间需在业务运作层面共享的数据独立出来管理，成为开放的服务就是必然的趋势。这也将系统间的整合和互操作推到主数据管理的阶段，同时反向影响原有业务系统的深层次改造。

在传统的模式中，行业整合架构的演进基本是延着点对点的集成，到总线互操作，然后到主数据管理的发展路径进行，每上一个台阶都会付出极大的代价。然而在云计算的商业模式下，如果采用第三方整合服务的模式，将复杂的协作和整合做为一种服务提供，从而使 整合的需求从一个地区的内部工程项目需求转化为更大范围服务外包需求。从虚拟的架构看，每个地区都有一个自己的区域整合平台，但所有这些平台都由后台一个统一的基于云的物理架构来支撑，提供基于标准的服务。由于服务对象规模的扩展，使得有可能跳过点对点集成和总线互操作的发展阶段，直接以电子健康档案为中心设计主数据管理的平台整合模式，进行深层次高质量的行业整合架构设计，从而实现跳跃性的发展。

为了真正达到云中软件服务的互操作性，架构标准是必需的。通过云计算的模式，将会更有可能通过经济规模的力量使医疗行业的各类应用间整合遵循一定的架构和技术规范，从而产生各方都能采纳的医疗行业整合框架。很显然从长远及更大范围来看，基于标准和开放架构的整合是总体成本最低的。云计算的模式将提供引入第三方资源的空间，进一步促进专业化业务应用与通用共享平台的分离，大大推进医疗行业标准及开放架构的实施和推广。

这不仅仅是一个标准化的促进过程，随着开放的架构及标准在行业逐步采用，将会为越来越多创新型的公司进入市场打开大门，利用开放的信息资源，开发大量有针对性的专业医疗业务应用，通过云计算的平台形成足够的经济规模。这将如iphone的appstore一样，催生全新的信息价值链和商业模型。使信息化的努力从进一步完善单个任务的自动化转移到管理端到端的商业流程优化，走出机构的边界来进行开放式创新。

云使我们有条件更多地关注共建关系的终生价值，而不是设法将短期利益最大化，促进与用户和合作伙伴一起实现价值的协同创造。云使许多公司联合在一起创造出更加全面的解决方案以满足市场需要，小公司与大公司结合在一起成为一个价值创造体系，这一体系不仅仅是为了效率，更重要的是为了响应速度与创新。

在历史的演进中，技术与商业的变革相互呼应。技术革新了，商业适应之; 商业变革了，技术适应之。 医疗信息化变革的时代遭遇了云计算风起云涌，今天医疗信息系统的发展遇到的巨大挑战，恰恰是商业变革的前兆和巨大机遇的开始。这种变革不仅仅是技术的变革或商业的变革，更为深刻的是管理与文化的变革。这不仅仅是产品与技术的革新，更是一个重塑行业并开创新的产业的机遇。如果抓住这次机遇，中国的医疗及医疗软件业将有可能实现真正跳跃性的发展，成为未来的领先者。变革之路从来就不是一帆风顺，需要坚定的信念和持久的激情。我相信这是一个值得追求的目标，也将是一段充满意义的旅程。“艰难之路，唯勇者行!”

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