解放军总医院薛万国：电子病历的构建与探索

　　“2011中国数字化医院建设院长高峰论坛”汇聚了国内多家知名医院的中高层领导及信息化建设方面的专家。在“电子病历与临床信息系统”分论坛上，有着二十几年医院信息化建设研究和实战经验的解放军总医院医学信息情报所副所长薛万国从宏观到微观、理论结合实际得为与会人员对电子病历构建的基本原则、系统、局部与整体的关系等作了一个详细的阐述。

　　薛万国1988年就开始从事医院信息化方面的研究开发与推广应用工作，在国内较早系统化地开展了电子病历的研究工作。他认为电子病历是医疗过程的全面信息化，涉及到医疗的各个环节，同时也是数字化医院的核心，是医院管理信息化的基础。当前国内外电子病历的系统建设均处于一个发展的过程中，并不成熟和完善，在系统功能、应用模式、技术实现等方面还有待探索研究。

　　薛万国结合解放军总医院的实例，从五个方面对电子病历的构建与探索作了介绍。

　　薛万国作报告

　　一、对电子病历的认识

　　薛万国从五个方面总结了电子病历的内涵：

　　?全集成。所有和病人医疗相关的包括医疗、护理、化验、检查和手术麻醉治疗等信息全部集中在一起提供给医护人员。

　　?全过程。电子病历系统要覆盖到医嘱下达、护士处理、药房调剂和床旁执行等医疗的全过程。

　　?全周期。电子病历系统要覆盖病人初诊、复诊、住院和查体等整个周期，可提供病人所有的历史信息。

　　?智能化。电子病历拥有智能化的服务功能，这是它区别于纸质病历最大的特点，包括合理用药、临床路径、临床指南和临床决策等。

　　?多视图。电子病历系统提供的病历信息以多种视图形式展现，如图形化、多媒体和web浏览等，这都是纸质媒体不具备的。

　　对于电子病历系统的构成层次，薛万国也概况了五个方面：

　　?最底层是要建立覆盖广泛的满足专科需求的各种各样的专科需求系统。

　　?第二个层次是在这些系统的基础上，进行系统和信息的集成管理，使这些系统不仅满足各个专科内部的需求，且提供统一的视图，满足科室间的协同工作，避免形成孤立的系统。

　　?第三个层次，通过护士工作站和医生工作站把系统信息一体化得展现给医护人员，最终达到医嘱从下达到执行的闭环式管理。

　　?第四个层次，在日常业务系统之上增加智能化的辅助功能，用于临床的辅助决策，使之进一步智能化，进一步提升它的功能。

　　?第五个层次，通过电子病历的数据应用，进行医疗环节的实施管理，包括感染监测、合理用药、手术监管、会诊监管等。

　　电子病历的构成层次示意图

　　二、临床信息系统建设

　　解放军总医院有近20个不同类型的临床系统，包括医生工作站、护士工作站、检验系统、超声、内镜、心电、麻醉、专科的听力学检测等。薛万国打比方说，如果把医院的电子病历系统看成一个网，这些不同类型的临床系统就是各个网点。有了通用化的临床电子病历系统，接下来就是向专科化的临床电子病历系统的分化，这是医疗信息化的发展趋势。分化的结果是系统功能更加专业化，能更好地满足专科需求。

　　薛万国指出了探索处理好局部和整体的关系、实现信息与流程的集成和共享的重要性。他例举了解放军总医院结合床旁移动工作站开展的对闭环式医嘱管理工作模式的探索。医院探索了一个病床的全电子化工作流程，在探索实现闭环式应用管理所需要的配套环境和技术的同时，经过测试确定了医院更适合使用PDA而不是护士小推车。

　　三、电子病历系统及信息集成

　　薛万国强调，解决信息的集成问题，首先要制定集成规范，把临床科室和各个辅助科室之间流程上的衔接和交互标识出来，并使所有外来系统都要遵守这个规范。然后，通过集成平台的方式，结合集成规范，解决各种外来系统和医院的电子病历系统集成接口的问题。

　　此外，数据是电子病历的基础，薛万国指出要建立电子病历的数据中心，把这些数据管理起来，实现电子病历的应用。他说，可以通过集成规范和集成平台，把所有的数据集成在HIS里面，在HIS里面建立数据中心。

　　薛万国特别提到了医院对于影像系统的集成。他说：“解放军总医院每天都有大量的病人，医院仅放射科每天的影响资料就超过70G。这么大量的数据，要长期的管理是一个难题。我们的做法是建立一个层次化的影像存储中心，把各个来源的影像集中汇总到影像中心，建立长期压缩影像存储，这个影像存储可以保证10年以上的影像，多达100TB，这样可以确保病人下次来的时候，他原来的门诊和检查资料都能访问到，解决了海量数据长期管理的问题。”

　　四、临床辅助决策

　　薛万国举了三个例子说明解放军总医院在临床辅助决策方面的成果：

　　1、合理应用了药品知识库。它可以主动提示医生药品的不同标准、不良反应和相互作用等，医生也可以主动查询病历药物手册。

　　2、研发了临床路径的知识库。当病人通过评估，符合临床路径的标准，就可通过点击把其引入路径。同时保证临床电子病历一定的弹性，使系统和医嘱关联。

　　3、尝试在专科临床辅助决策方面采用推理的办法，通过建立临床指南知识库，使医生的诊断和推理过程规范化。这个推理机可以帮助医生自动得对病人进行判断，这点对于一些年轻医生或者一些不具备专科知识的全科医生是很有用的。

　　五、电子病历在管理中的应用

　　薛万国说，“电子病历围绕医疗的应用是它的主要应用，而针对管理和公共卫生这些方面的应用是次要应用，但同时也是电子病历非常有价值的应用。”

　　电子病历系统可以提供主动的实时的服务，不需要管理纸质时的那种繁杂的劳力。解放军总医院有很多成功的在电子病历系统之上开展的医疗管理应用实例，如：合理用药的监管;院内感染监管;手术质量管理及会诊管理等。

　　最后，薛万国总结说，“解放军总医院的电子病历系统建设经过了长久持续的发展，才解决了很多关键问题，覆盖了医疗业务的主要环节。而电子病历的发展是无止境的，未来还有待在系统的智能化、专科化和人性化方面进一步提升。”

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