就医记录蹊跷错乱 电子病历待规范

　　日前，一位老人拿了他的一本“门急诊就医记录册 (自管)”给我看，说他去社区卫生服务站配治糖尿病和牙疼的药，明明和穿白大褂的全科医生只讲了要求配的药名，并没有自诉其他不适，医生也没有进行过任何听诊和检查，但到家仔细看 “电子病历”却发现上面居然登录了详细的 “就医记录”：主诉——咽部不适一周;查体——BP130/78mmHg，双肺呼吸音粗，未闻罗音，心率78次/分，咽部充血，双扁无肿大;初步诊断：急性咽炎。

　　看着和老人自诉的配药要求大相径庭、风马牛不相及的“就医记录”，我只能佩服那位医生丰富的想象力和信手拈来的工作气魄!无独有偶，当我重新查看自己在其他医生那里看病后打印的“就医记录”，发觉虽然没有老人那样的夸张遭遇，但也有医生并没有给我听诊，却记录着我的心率为80次/分;明明测量血压时告知我的血压是BP130/78mmHg，但病历上记载下的却是BP130/70mmHg等问题!

　　实事求是说，今年医院开始试行的 “电子病历”，使以往一些医生书写潦草的 “天书病历”彻底绝迹了。翻开自己最近就医后 “门急诊就医记录册”上打印的 “就医记录”，真的是非常规范、清晰，所有的内容都一目了然，可以省却患者和医院的许多麻烦和纠纷，笔者也曾经为此大声叫好。

　　但没想到 “按下葫芦浮起瓢”，个别医生可能为了一时的省事、省时、省心、省力，利用电脑上其他病人的病历或者软件自动生成的格式粘贴到就诊患者的新病历上，但这样的病历还是 “病历”吗?这样数据虚构的假 “就医记录”，对医患双方只有百害而无一利，也使政府推出 “电子病历”的初衷打了折扣!

　　现在我们这个社会其实既不缺法律法规、制度条例，也不缺电脑设备、检测仪器，而且正越来越追求完美和尖端，但缺少的往往是人在执行规章制度上的较真，人在使用设备仪器上的敬业!真希望类似电子病历上这些蹊跷的问题 “漏洞”，能够在试运行实践中不断打上有效的“补丁”，以防患于未然!

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