新医改“医药分开”政策细节考量

　　2012年中开始，中国医改核心内容之一的“医药分开”，2012年中央和省级共确定了54个城市，311家县级医院进行试点探索。目前来看，提高医院服务水平和服务费用，各地医保资金进行兜底，是取消药品加成后，补偿医院的主要渠道和方式。

　　但是在医保资金强调总额控制，以及支付方式改革等，以期提高医保资金效率、提高医保水平的大背景下，各地医院院长对于这种改革方式的成效能否长期稳定仍存一定的疑虑，并建议要进行更多的测算和尝试，审慎推广“模式”。

　　尤其是医药分开后，医院补偿机制和药师的管理，成为当前公立医院改革探索阶段中最为关注的内容。

　　长效的忧虑

　　从目前来看，取消药品加成、药品零差率销售内容在激烈讨论中，最关键的是零差率之后，医院收入减少部分的补偿机制建设问题。

　　南京某大型医院院长告诉记者，目前大医院药品收入占医院整体收入的比例大概在40%左右，实行零差率后，医院总收入将减少6%左右;同时，医院毛利率总体水平一般保持在40%～45%左右，毛利部分正是医院能够自主分配的部分。而减少药品带来的6%的收入，即意味着医院毛利率直接下降6%，对医院的日常运行必将产生较大的影响。

　　国内医药分开试点最受关注的莫过于深圳全市取消药品加成零差率销售，以及北京朝阳、友谊等5家顶级大医院的试点。

　　北京的做法是通过设立医事服务费和医保兜底来进行补偿。医事服务费从42~100元分4档，收入的60%用于增加医务人员收入。以急诊门诊人次为基础进行测算，2010年和2011年的分别为1.46亿和1.6亿次，总药品费用大概为300亿元左右，即加成部分在45亿～50亿元之间。如果这一补偿方式在北京全面铺开，以静态匡算，北京市医保需要多支出13亿元左右。医保增加13亿元加上医事服务收费，基本上能够达到平衡。

　　深圳市则采取分级提高门诊和住院诊查费的价格标准，在原来基础上平均每门诊人次和每住院床日诊查费分别提高14元和37元。同时进行门诊控费，全科门诊打包付费，专科门诊“控高就低”，住院321种病种实行临床路径。

　　经测算时发现，此项政策实施后，深圳每年可减轻参保人自付费用2.09亿元，增加部分由社会医疗保险统筹基金承担。

　　根据各方学者调研和北京、深圳的试点数据，虽然医生和医药公司的利益链条仍然存在，大处方等现象没有完全杜绝，但总体来看，各方效果良好。

　　但是各界仍存疑虑——15%药品加成部分收入是现行医院运行的必须费用，如果取消后，政府财政、医保财政和患者口袋必然有一方要为其买单。当前来看，主要仍是医保资金兜底。

　　上海第十人民医院院长秦环龙持这样的观点，他认为，以上海十院为例，医院每年的总收入为16亿元，其中药品占比为46%，即药品加成收入7500万元左右，十院的规模在上海并不靠前，六院、华山医院、瑞金医院等因为整体收入高，药品收入更多。

　　即便按照十院的水平，上海43家三级医院每年取消加成后，缺口达32.25亿元，在目前医保资金增长逐年放缓的大背景下，医保财政能否长期兜底?

　　记者在采访中也了解到，这个问题也是国内医院院长最为担心的。不少院长呼吁，各地的试点经验向大范围推广需慎重。

　　而最值得关注的，还有上海对增量改革的做法。上海仁济等4家大医院在郊区新成立的分院正在筹建中，所有基建、设备投入由上海市政府和区政府按照2：1的投入完成，医院不予投入。4家医院不取消药品加成，全面实行财务预算管理、总会计师制度、工资等总额包干，后勤管理人员全部实行社会化，同时结合医保支付制度等方式进行改革。

　　药师如何体现价值?

　　医药分开的另外一个环节，则是医院药房管理社会化的探索。目前来看，包括深圳市等相关领导已明确，今后要“逐步打破医院药房垄断现象”;上海的方案在激烈讨论中已有多家医院边行边试;南京、北京、四川等省市同样有试点在开展。医院门诊药房社会化的趋势随着医药分开的步子正在迈开。

　　医院药房剥离后，药师事务管理成为另一个备受关注的问题。上述南京医院院长提出，当前的医药分开，尤其是药房社会化等，需要重视临床药师和其他药师的安置问题，特别是三级大医院的优质药师的管理问题。这包括药师行政事业职务归属的转变，薪酬绩效的考核，以及药学临床教学和科研等方面的开展。

　　而在用药领域，秦环龙也指出，比如门诊看病后，患者到社会药房处方购药过程中发生的意外，以及自购药在药房中使用发生的不良反应，这一系列问题的责任承担都需要进一步明确。

　　从学术角度看，医生看病和用药是不可分离的，药师的作用也只有在药品使用的过程中才能体现其价值，目前国内大医院的药师基本都是需要非常专业的培训，并且经过很长时间的实践才能胜任。在医药分开的过程中，如果药师的地位或者待遇被削弱，则会给医院用药管理带来诸多问题。

　　记者了解到，目前上海医药和上海仁济医院南院的药品供应链服务内容中，就包含了上海医药参与仁济医院总院的药师培训，服务于医院。这对于新筹建医院将是很好的尝试。

　　也有学者认为，医药分开后，药师应该继续留在医院的住院药房，发挥临床药学的作用。但是在目前大医院的改革中，上述问题则尚未有更好的解决案例。

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