电子病历面临“两座大山”

电子病历已经成为中国医院信息化建设的最热话题。这不仅是因为新医改方案明确提出“要建设基于电子病历的医院信息系统”，更因为医院在推进电子病历的过程中，普遍遭遇了巨大的问号：医院信息化部门如何与业务部门协同推进？电子病历的法律效力到底如何定位？

据了解，截止到目前，卫生部有关司局正在着手起草拟订电子病历使用的相关业务规范。与此同时，从信息技术标准和信息化建设功能规范的角度，卫生部信息化领导小组办公室已于今年8月发布了《电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿)》，同时面向IT业界公开征集基于电子病历的医院信息系统建设方案。实施电子病历，确实可以减少临床差错，提高医院诊疗效率，降低病案管理维护成本等。

大方向明确，好处又如此之多，但电子病历在现实应用当中，出现了诸多困惑。

困惑一，医院管理与信息化建设脱节。但凡建设电子病历的医院，首先面临着来自医生的压力，即他们是否可以很方便地修改病历。这一阻力能否克服，关键要看院长的决心，与病历的电子化与否并无直接关系。如果医院领导在电子病历的建设上，依然抱有原来以收费为核心的医院信息化观念，认为建设电子病历只是继续为医院创造更多收入，而忽视电子病历服务医生和病人的实质，不能以扎实的医院管理来保障电子病历系统的有效运行，这类医院推动电子病历的效果如何，将可想而知。

困惑二，电子病历的法律定位如何明朗。从技术上看，无论是纸质病历还是电子病历，都要求做到不可抵赖、不得随意篡改。实际上，自2005年4月1日起施行的《中华人民共和国电子签名法》，为电子病历的应用找到了技术和法律的依据。《电子签名法》明确规定，当事人约定使用电子签名、数据电文的文书，不得仅因为其采用电子签名、数据电文的形式而否定其法律效力。这就是说，只要采用可靠的电子签名机制，就可以在医院实现病历的无纸化。

即便如此，由于诸多传统管理制度的限制，以及对电子病历运行经验的匮乏，电子病历的法律定位，已经成为有志于运用电子病历改进管理效能的院长们的最大心结。

困惑多，也意味着机遇大。一方面，许多医院已经在自觉地部署应用电子病历，积极摸索经验。另一方面，由政府主导的区域卫生信息化，也将继续密切居民健康档案（EHR，Electronic Health Record）和医院电子病历的信息抽取和联动。如此大形势下，迫切需要卫生部门加强统筹，因势利导。

在此，对各级卫生主管部门，笔者有三点呼吁：第一，更新观念，积极探索与电子病历的推广应用相适应的管理体制；第二，引导医院信息化建设部门、医疗业务部门之间的分工与协同，绝不可重蹈信息化与业务两张皮的老路；第三，积极与信息安全、立法部门合作联动，早日明确电子病历的法律定位。

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