宝鸡医改回顾：探索欠发达地区的医改新路

陕西省宝鸡市属西部欠发达地区，总人口373万，农业人口居多。该市委、市政府给公立医院改革定位是以国家的指导意见为基础，立足宝鸡实际，积极探索西部欠发达地区公立医院改革新路子。根据这一思路，《宝鸡市公立医院改革试点工作实施方案》提出努力建立起具有宝鸡特色的公立医院服务体系。

作为公立医院改革国家联系试点城市，陕西省宝鸡市自去年5月26日在全国16个试点城市中率先启动了试点工作以来，经过近一年时间的扎实推进，取得了阶段性成效。

医疗资源配置紧跟城镇化速度

该市是陕西省老工业基地，医疗资源主要集中在老城区。近年来，随着宝鸡市被确定为国家“关中-天水经济区”副中心城市，市区面积扩大，城市人口激增，县域城镇化加速，原有的医疗资源规划布局已经不能适应新的发展需要。如何让城乡老百姓就近看病，是该市进行公立医院改革试点首先考虑的问题，他们针对此采取了以下措施：

二三级服务网络重构医疗资源布局。按照市区和9县两大板块的布局现状，市区实行大医院和社区卫生服务机构两级网络配置，县域重点加强以县级医院为龙头的农村三级服务网络建设，实现“小病在乡村（社区）、大病不出县、疑难重病在市域”的目标。对市区现有大医院进一步明确功能定位，将市区8所国有企业职工医院、9所乡镇卫生院转型为社区卫生服务中心，在新建城区新增社区卫生服务机构20个，在高新区、蟠龙新区各布点三级综合医院1所；在县域，不断调整县级公立医院布局，对陇县、麟游、凤翔、岐山、扶风等县县级医院发展空间狭小或县级医院相对集中的实行整体搬迁；为方便乡村群众就医，保留撤乡并镇卫生院34所，建成规范化乡镇卫生院172所，以每个行政村至少有1所村卫生室为目标，建成标准化村卫生室1833个。

老城区医疗资源重新整合。近年来，宝鸡市儿科就诊人数不断攀升，家长们普遍反映就医比较困难。为解决这一问题，宝鸡市将宝鸡石油医院整体并入宝鸡市妇幼保健院，在原宝鸡石油医院旧址改建宝鸡市儿童医院，填补了宝鸡市没有儿童医院的空白；将宝成职工医院整体并入宝鸡市口腔医院，并进行改造提升。

为社会资本办医留足空间。在公立医院改革试点中，宝鸡市明确提出，新增医疗机构优先考虑社会资本举办，现有的医疗资源鼓励社会资本参与举办。目前，由社会资本全额投资近6亿元的宝鸡高新医院年内有望投入使用；引入社会资本1.5亿元合作办医的宝鸡市第三人民医院住院综合楼主体工程年内完成。通过鼓励和引导社会资本举办医疗机构，有效增加了宝鸡市医疗卫生资源，更好地满足了人民群众多层次、多元化的医疗服务需求，也有利于建立竞争机制，提高医疗服务效率和质量。

层层帮扶引导优质医疗资源下沉

医疗资源布局合理只是解决了群众有地方看病的问题，能否看好病，关键在于切实提高县级及以下医疗卫生机构实际服务能力。据2008年统计，该市平均每年有30%多的群众在县域外看病就医，10%的群众在市域外看病就医，这在一定程度上增加了群众的就医成本和负担。公立医院改革试点启动以来，该市有效引导优质医疗资源下沉，着力提升基层医疗机构的服务能力。

“三级帮扶，四级联动”。市级5所大医院团队式帮扶10所县级医院、28所县级公立医院对口支援56所乡镇卫生院、171所乡镇卫生院对1833所村卫生室实行卫生服务一体化管理，共有300多名下级医疗卫生机构人员免费到对口支援医院学习培训，支援医疗卫生机构共选派100多名管理和业务骨干到受援医院支持基层发展。

开展“一体化”管理。按照“三统一、三不变”的原则，即“人员统一管理、财务财产统一管理（独立核算）、医疗业务统一管理”和“机构设置和行政建制不变、职能和任务不变、财政投入供给机制不变”的原则，加快推进城乡卫生管理一体化进程，积极探索公立医疗机构集团化发展模式。在完善宝鸡市中医医院团队式帮扶太白县医院基础上，进一步密切协作关系，试行宝鸡市中医医院对太白县医院一体化管理，太白县医院选择县域内一所乡镇卫生院实行一体化管理，形成市、县、镇（乡）一体化发展模式。同时，其他县区二级甲等医院均选择1所镇卫生院，按照“三统一、三不变”的原则，实行县镇一体化管理试点。通过推行城乡卫生管理一体化，促进城乡医疗资源均等化。

该市医改办主任、市卫生局副局长王喆说，在提升基层服务能力的同时，我们通过强化重点专科和人才队伍建设，发挥重点专科辐射带动作用和市级医疗机构龙头作用，带动全市医疗服务能力整体提升，让大病患者在市域内就能解决问题。目前，宝鸡市中心医院检验科已纳入国家重点专科建设项目，市中医医院骨科、市人民医院急救中心、市妇幼保健院儿科及部分县级公立医院正在积极创建省级重点专科。

“一降一升”减轻患者负担

宝鸡市医改办的邓峰说，为群众解决看病贵问题，主要采取“一降一升”来减轻患者负担，即降低医药费用和提高医疗保障水平。

去年，宝鸡市的乡镇卫生院和社区卫生服务中心全部实现了基本药物零差率销售。在此基础上，该市选择凤县作为试点，推行县域基本药物零差率销售。从今年1月起，凤县县医院全面启动药品零差率销售，对所有门诊和住院患者的临床用药实行统一采购、统一配送、统一定价。由县医院向县药品管理办公室提出购进计划，经审查批准，再由县卫生局安排药品配送企业进行配送。县财政按零差率销售药品实际发生额的15%对医院进行补偿。为确保医院的正常运转，每月上旬由县财政局参照上月药品销售情况，预拨80%的药品补偿费，其余20%在当年年底由县财政局、卫生局等部门通过考核打分，按照分值拨付。为切实减轻药品和医疗费用虚高的现象，该市医院下发了《关于重申住院病人合理用药、病历书写等问题的规定》，要求临床医生严格按照规定认真执行，改变既往用药习惯，保证合理、安全、有效、低廉使用药物。每月考核一次，超比例药品费用全部由主管大夫负担，并从工资中扣除。

在降低医疗费用的同时，该市将城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例提高到70%，最高支付限额达到5万元。把基层医疗卫生机构基本药物全部纳入基本医疗保险报销范围，报销比例要高于非基本药物10%以上。对参保群众住院费用中的中药饮片和中医药技术服务费用实行100%报销。建立统一的城乡居民大病统筹救助制度，与基本医保有序衔接，实行分段报销，最高报销标准为30万元。

为充分发挥医保基金作用，该市在提高医疗保障水平的同时，积极探索医保支付方式改革，合理控制医疗费用，如探索总额预付制度。去年，该市在陇县试行医保总额预付制度改革，由医保经办机构与定点医疗机构进行谈判，对医保支付费用实行总额“打包”。在总结陇县经验的基础上，今年该市将试点范围扩大至岐山县、凤县、千阳县、麟游县，并逐步扩大试点医疗机构范围。

该市下发的《宝鸡市深化医药卫生体制改革2011年重点任务》要求，今年要继续实行基本医疗保险直通车报销制度，强化医保经办机构服务意识，积极开展预付制试点，原则上是医保经办机构每月为定点医疗机构结算费用一次。这样就大大减轻了医疗机构长期垫付资金的压力。

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