解放军113医院：护理电子病历系统实现医护数据共享

　　随着“新医改”政策的推进和医院信息系统建设的发展，目前很多医院信息化建设的重心已从面向财务和管理的医院信息系统(HIS)转向了以电子病历为核心的面向临床医疗的信息系统上来。

　　护理病历是医疗文书的重要组成部分，记录了护士对患者病情的观察和对患者采取的护理措施。随着收治人数大幅增加，临床护理工作日益繁重。虽然现有系统在一定程度上简化了护理文书书写工作，但随着临床科室提出许多护理需求，各类不同格式护理文书的应用使现有系统不易扩展、共享度不高的弊端日益显现。为提高护士工作质量和效率，有更多时间用于患者临床护理，解放军113医院在现有护理病历系统基础上结合结构化电子病历接口，重新开发并实施护理电子病历系统，实现了护理电子病历结构化存储，为全院电子病历系统实施完成重要一环。系统的应用实现了医护数据共享，有效减轻了护士的工作量，提高了工作效率。

　　系统主要功能

　　该系统与现有HlS系统无缝连接并充分共享各模块信息数据。在客户端嵌入结构化电子病历接口实现医护之间数据共享，实现了护理电子病历规范化书写。系统界面设计采用所见即所得的设计思路，使护理人员操作简单，维护方便。

　　体温单录入提示和床头事件生成系统可根据新入院、术后、发热、常规住院病人体温、脉搏、呼吸等参数测量的有关规定，列出各病人测量频率。同时当需要生成体温单并进行打印时，系统自动根据其它系统的信息数据生成床头事件，极大丰富和完善了体温单程序功能。

　　危重、特护护理记录单的书写系统能自动根据医生药品医嘱，通过医嘱的执行频率和药品用量提示护士输入该医嘱的输入量，同时能够与体温单等文书实现出入量共享。通过预设模板能对病人护理措施实现标准化输入，方便护士录入，节约书写时间。系统实现了出入量自动计算，避免因护士计算疏忽出现数值偏差。

　　该病历系统不仅可实现灵活的模板功能，还能自动采集HIS系统中的患者基本信息，避免护士重复操作，提供标准化选项方便护士选择，护士输入数据时会自动提示输入数据类型和正确的数据范围，保存时还能对文档进行检查，提示护士可能出现的错误，使护士采集数据更加准确;并可显示文档编辑历史，使质控更有力。

　　详尽的护士站信息提示系统根据医嘱情况和病人历史护理数据，提示现在或将来需要进行的护理工作。同时各科室可通过不同配置，实现符合自身特点的护理工作显示。系统还能准确实时掌握科室的动态信息，使整个病区的管理工作更加清晰，护士交接班更加简便快捷。

　　系统主要特点

　　灵活的模板和专业、智能的数据录入系统充分考虑了临床科室因护理工作重点不同而产生的各种需求，无论是护理病历格式、信息提示内容或护理记录单的护理措施等，都可根据本科室需求灵活扩展模板内容，使其更加适合。该系统集成的结构化电子病历接口是专门为医院电子病历书写量身打造，其输入用语非常专业，输入数据的判断也非常合乎医学逻辑，有效避免了护士因误操作产生的错误。

　　系统之间数据高度共享。医生和护士可随时查看各自的病历，减少因医护记录不一致产生的纠纷。从HlS中自动采集患者基本信息、就诊信息等，可以避免护士重复录入。系统还可定时从呼吸机等仪器上自动采集各项生命体征数据，并自动输出到护理记录单，减少护士录入工作，从而使护士将更多时间用于患者病情观察和护理上。共享医嘱系统中出入液量和集中录入的各项体征，可以有效避免信息重复录入和录入不一致。

　　相关护理信息提示准确、实时。系统可根据患者历史数据及医生所开医嘱，及时准确地提示护士需要执行的工作，同时为护士提供准确的交接班信息，减少因交接班产生的错误。

　　系统应用效果

　　使护理病历书写更规范。该系统实现了护理病历模式化和规范化书写，杜绝了因护士书写习惯不同导致护理病历书写随意性现象，形成统一、规范的护理病历格式。护理记录单中可预建大量护理措施模板供护士使用，较好地解决了年轻护士专业知识和经验不足，难以把握护理要点、文书书写不够标准等问题，提高了护理人员专业水平和护理病历的内涵质量。

　　实现了医疗资源及信息共享和护理工作信息实时提醒。系统的应用实现了资源共享，减少了护士重复录入工作。既避免了重复工作，又能保证数据的有效性和真实性。同时各护理表单数据也能相互共享，如医嘱处理系统中输入的出入液量能共享到体温单等，有效避免因记录单样式多而重复记录，避免记录不一致造成的隐患。同时医护间的数据也得到共享，医生能随时了解病人各生命体征数据，护士也能实时了解医生对病人的诊疗计划。系统自动生成的提示信息，不仅能实时提示各病人需做的检查、检验项目，还能提示护士对患者实施的各项护理工作，为护理工作提供一定的参考。

　　实现了护理病历监控的时效性。该系统的实施为病历监控提供了技术支持，护理部监控病历质量的人员可随时通过浏览全院病人的护理病历，并向护理人员发送整改信息，督促其做出整改，监控护理病历的时效性。这样就将传统的事后控制转变为事前预防和事中监督，保证病历书写的及时性和数据的准确性，进一步提高护理病历的质量。该系统的实施在很大程度上减少了护士书写护理病历的时间，使护士能将更多时间用于患者护理，缓解了护士繁重的文书处理工作。

　　链接：多维度电子病历

　　维度已经成为人类透视一项事物的科学方法和手段，我们在审视电子病历时，也应引入这样的方法和概念——多维度电子病历，借此才能创建出更为客观、科学、全面、精准地描述病人的状况、治疗的路线、处置的方法、治疗的结果等信息的电子病历系统。多维度电子病历将把电子病历带入一个全新的发展阶段。

　　第一，将结构化推向新的层次。电子病历结构化已经是电子病历发展的一个不争的必然方向，并且已经经过实践的检验，它为电子病历的数据录入、分类检索、科学分析等方面提供了数据基础、工具平台等。而多维度电子病历则是在保持结构化优势的基础上，首先实现电子病历的多视角化，使包括患者、医生、护士、医技、管理者、法律等各个层面的人员都能够对电子病历进行有效利用，同时也能够有效地从多个角度来丰富电子病历的内容;其次在内部结构上能够实现结构多维度化、多层面化和立体化。可以说，在结构化优势的基础上，多维化进一步发展了结构化的应用，是对原有结构化技术与方法的扬弃，是对结构化电子病历功能的发展。

　　第二，符合各层面对电子病历的科学认识。电子病历内容的生成来自不同对象，同时也为不同用户所使用。只有了解并建立病历的这种多维度属性，并相应建立多维度病历，才能获得更为科学的电子病历，并让电子病历发挥更加科学的效能。

　　第三，支持循证医学。多维度电子病历能够实时揭示电子病历中内部各维度间的相互关系，为临床的科学决策和治疗路径合理选择提供支持。在维度概念中用得最多、最常见的是时间维度，能够反映出治疗结果和治疗路径选择等的效果。在时间维度之外，还可以根据自己的需要在多个维度上扩展应用，比如：症状维度、患者主诉维度等。

(本文不涉密)
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